Documento Enti Gestori
CONSIDERAZIONI SUL
SERVIZIO CENTRO DIURNO DISABILI
A PARTIRE DELLA DGR
1185/2013
1. Premessa
La d.g.r.
1185/2013 presenta molti aspetti innovativi che prendono in considerazione il
tipo di lavoro svolto all’interno dei servizi socio sanitari e nel caso
specifico in un Centro Diurno Disabili. Citiamo tra questi il richiamo
culturale al fatto che “I modelli di
erogazione delle prestazioni indirizzate alle fragilità e alle cronicità
devono, in questo scenario, essere maggiormente finalizzati alla presa in
carico, ai percorsi di cura, al tessuto sociale all’interno del quale la
persona fragile e la sua famiglia vivono e stabiliscono relazioni fondamentali”,
ed operativamente la remunerazione
delle giornate dedicate al lavoro di verifica e programmazione così come delle
assenze dovute a motivi diversi da quelli di ordine sanitario oppure il
riconoscimento del lavoro svolto in età evolutiva all’interno dei contesti
scolastici.
Vi sono
tuttavia alcuni aspetti che risultano difficili da integrare con il senso del
lavoro in una struttura che si occupa di persone in un arco di vita che può
arrivare a superare i 40 anni (estensività del lavoro: 18- 60 anni), e con una
popolazione variegata sia per funzionamento che per appartenenza a fasi diverse
del ciclo di vita (coabitazione di
coorti di ospiti con bisogni differenti).
Un esempio di
una tale preoccupazione attiene ad esempio ad alcuni dei criteri di
appropriatezza stabiliti lo scorso anno ed utilizzati per verificare la congruità
dell’attività svolta nei confronti di persone con disabilità intellettiva ma
ultimamente anche al limite di 20 giornate annue posto alle assenze retribuite
dal FSR.
Su questo
ultimo aspetto gli enti gestori di 22 Centri Diurni Disabili aventi sede nel
comune di Milano hanno voluto misurare l’impatto di tale decisione ed hanno raccolto
ed analizzato i dati in loro possesso.
2. Presentazione dei dati relativi alle
assenze
Per giungere ad una analisi approfondita
abbiamo raccolto i dati sulle presenze degli utenti di 22 CDD milanesi gestiti
da enti del privato sociale in accreditamento con R.L..
I dati sono stati estrapolati dai
file “FE1” del 2013 inviati trimestralmente da ciascun CDD ad ASL di Milano, e
si riferiscono a 551 posti complessivi, su cui hanno ruotano 575 utenti.
Pur
consapevoli della incompletezza dei dati disponibili, dalla rielaborazione degli
stessi abbiamo evidenziato alcune criticità:
·
La media delle assenze è di 34 giornate, quasi
doppia rispetto al “tetto” imposto dalla DGR di cui trattasi;
·
In termini di fatturato complessivo sui 22 CDD convenzionati
considerati, a fronte di un budget nel 2013 (potenzialità teorica in caso di
nessuna assenza) di euro 6.531.909, si passerebbe da un fatturato effettivamente
speso di euro 6.320.011 (con regole 2013), ad un fatturato di euro 6.033.811
(con regole 2014). La perdita utilizzando le regole 2014 sui dati 2013 sarebbe quindi
di euro 286.200, in quanto le
assenze remunerate passerebbero da 14.921 a 9.375.
·
Le assenze medie per ciascun CDD variano da un
minimo di 18 ad un massimo di 49. Tuttavia il dato più significativo sembra
essere quello delle assenze per persona: solo il 37% degli utenti infatti
risulta assente per meno di 20 giorni all’anno, mentre per quasi 2 utenti su 3
(63%) il numero di assenze è superiore al “tetto”.
·
Le assenze infatti tendono a concentrarsi su
alcuni utenti particolarmente fragili, tanto che il 50% delle perdite si
concentra su soli 80 utenti (pari al 14%). Pertanto pochi utenti condizionano in
modo significativo la disponibilità di risorse dell’intero servizio.
3. Analisi dei dati
Ogni utente ha mediamente 35
giorni di assenza all’anno ed il dato, da un punto di vista quantitativo, è
sicuramente significativo. Si è voluto
tuttavia provare ad introdurre un criterio di analisi qualitativo per individuare
le principali ragioni che determinano queste assenze e dal confronto sono emerse
le seguenti motivazioni :
-
Malattie stagionali; la dimensione di
vita comunitaria e la fragilità delle persone accolte rendono frequenti queste
tipologie di assenza che spesso non sono di brevissima risoluzione; vi sono
infatti numerosi ospiti affetti ad esempio da seri problemi respiratori per i
quali anche una semplice influenza si può protrarre per settimane.
-
Ricoveri ospedalieri; alcuni ospiti
presentano quadri clinici molti precari che possono determinare ricoveri
ospedalieri finalizzati ad eseguire interventi chirurgici di tipo ortopedico o
neurologico ma anche cure psichiatriche; a tali ricoveri, prima che i medici
possano ritenere opportuno il rientro in una dimensione di vita comunitaria,
solitamente seguono lunghe degenze a domicilio per il recupero funzionale.
-
Situazioni sociali ad elevata complessità;
alcuni nuclei sono particolarmente problematici da un punto di vista sociale
inteso come capacità di cura e di tutela del familiare affetto da disabilità.
Talvolta alcuni ospiti hanno genitori anziani o con disturbi psichiatrici che
non facilitano la frequenza del figlio che di conseguenza, pur non avendo
problemi di salute, è presente in modo estremamente discontinuo. I nostri
servizi si prendono cura dell’intero nucleo con interventi anche di carattere
domiciliare che però hanno tempi di attuazione molto lunghi.
-
Adesione ad iniziative esterne di
integrazione sociale; alcuni ospiti partecipano ad iniziative sportive che
li portano ad assentarsi dal CDD per intere giornate oppure fanno parte di
associazione che organizzano vacanze ed uscite che durano più giorni. La
partecipazione sociale è spesso l’obiettivo del lavoro quotidiano quando si
intende favorire l’inclusione delle persone con disabilità ma la conseguenza è
che più si lavora in questa direzione e più le assenze tendono ad aumentare.
-
Vacanze con i familiari; in diverse
situazioni gli ospiti, soprattutto nel periodo estivo, si assentano a seguito
della decisione della famiglia di trascorrere un periodo di vacanza in località
di villeggiatura; talvolta questo avviene anche su indicazione dei medici di
medicina di base che consigliano nei mesi più caldi il soggiorno in luoghi meno
caldi e più salubri della grande città.
-
Scarsa adesione al progetto individualizzato;
talvolta si registrano assenze prolungate di utenti i cui familiari non colgono
l’importanza della continuità e vivono il servizio in modo “utilitaristico”; si
tratta solitamente di casi nei quali ad esempio la famiglia ha la possibilità
di trasferirsi in altre località per interi mesi oppure di situazioni in cui la
stessa famiglia sceglie di tenere frequentemente a casa il proprio figlio preferendo altre opportunità a sua disposizione. Queste
sono le situazioni più critiche in cui si lavora con la famiglia e con il
servizio sociale per accompagnare alla dimissione e consentire ad altre persone
che sono in attesa di poter aver accesso al servizio.
4. Conclusioni
Cogliendo
l’occasione di questa specifica analisi relativa alla tematica delle assenze si
vuole tuttavia allargare lo sguardo alla particolare tipologia intervento socio
sanitario che viene svolto all’interno di un CDD. Se prendiamo infatti a
riferimento il modello bio psico sociale dell’I.C.F., che dovrebbe informare il
lavoro con la disabilità, come richiamato a livello di normative ed indirizzi
nazionali (vd ad esempio le linee guida
nazionali sulla riabilitazione), allora appare chiaro che il lavoro di un
centro diurno , la sua efficacia ed appropriatezza, passi per la capacità di
intervenire non sulle menomazioni (modello sanitario), ma sull’interazione tra
il funzionamento determinato da esse e gli ambienti di vita, laddove la
disabilità corrisponde alla limitazione nell’attività e nella partecipazione
sociale delle persone. A tale scopo i CDD possono trovare, sia come
funzionamento interno che nei rapporti con l’esterno, una loro missione nel
promuovere l’integrazione delle persone con disabilità complessa, attraverso il
lavoro sulle dimensioni adulte nelle varie fasi di vita. Da questo punto di
vista l’accesso da parte di un ospite ad ambiti differenziati di partecipazione
(sport, tempo libero, prove di vita indipendente, etc) costituisce spesso
obiettivo di successo e di efficacia del lavoro svolto in quanto centro diurno,
che non vuole determinarsi come ambito esclusivo di vita. Per altri versi,
occupandosi di interventi estensivi
nell’arco di decenni, i CDD non possono che registrare come fisiologiche
le variabili che caratterizzano le vite delle persone (vacanze , visite parenti,
week end lunghi, etc): tali accadimenti infatti, costituiscono spesso una parte
significativa del senso della propria esperienza di vita, sotto il profilo
biografico, affettivo e relazionale. Allo stesso tempo la finalità di un
servizio diurno è anche quella di posticipare il più possibile il ricovero in
strutture a più alta valenza sanitaria, quali sono per esempio le RSD,
favorendo la cure a domicilio. Tuttavia la fragilità delle persone accolte e la
cronicità di alcune patologie che vengono prese in carico in una dimensione
territoriale che coinvolge servizio sociale, medico di medicina di base ed
altri servizi afferenti all’ASL, determinano frequenti e lunghi periodi di
fisiologica assenza per cure sanitarie.
In sostanza ci
sembra che le specificità del lavoro di un CDD richiedano un’attenzione a forme
di valutazione dell’efficacia specifiche, come di meccanismi di riconoscimento
delle sue variabili, che le differenzino da altre unità di offerta del comparto
di appartenenza. Infatti laddove si sposti l’accenno alle dimensioni
riabilitative classiche e/o a forme globali di presa in carico istituzionali,
il rischio di snaturarne la mission come l’efficacia ci sembra più
concreto.
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